Inleiding
Acupunctuur wordt samen met kruidengeneeskunde beschouwd als één van de twee meest belangrijke pilaren in de Oost-Aziatische geneeskunde. Ondanks het feit dat deze behandelvorm steeds meer ingeburgerd geraakt bij het grote publiek, blijft het onderzoek naar een wetenschappelijke verklaring voor het fysiologische mechanisme van acupunctuur cruciaal.

Door middel van studies met dieren werd overvloedig aangetoond dat acupunctuur de afgifte van bepaalde neuropeptiden in het centrale zenuwstelsel kan vergemakkelijken en hierdoor diepgaande fysiologische effecten kan opwekken en vermoedelijk zelfhelende mechanismen kan activeren. Studies met elektro-acupunctuur bij ratten toonden aan dat zowel laagfrequente als hoogfrequente stimulatie analgesie kon induceren, maar dat het type endorfine wat vrijgegeven werd verschilde in functie van de toegepaste frequentie. Een recente studie toonde aan dat acupunctuur pijn kan verlichten door adenosine, een natuurlijke pijnstillende chemische stof waarvan de concentratie meestal piekt bij hevige stress of na een opgelopen letsel, te triggeren.

Hoewel uit voornoemde dierproeven duidelijk een rol blijkt weggelegd voor bepaalde zenuwverbindingen in de onderliggende werking van acupunctuur, is het moeilijk deze resultaten te extrapoleren naar de complexere menselijke ervaring, waarbij iemands overtuigingen, emoties en veranderende cognities eveneens een rol spelen. De niet-invasieve functionele magnetische resonantie imaging (fMRI) techniek heeft inmiddels als het ware een “venster” geopend in de hersenen, waardoor we de centrale fysiologische functies betrokken bij toepassing van acupunctuur op de mens kunnen onderzoeken. Het brede scala aan fysieke effecten toegeschreven aan acupunctuur en haar vermeende werkzaamheid bij tal van klinische pathologieën suggereren dat de hersenen verantwoordelijk zijn voor de transmissie van de naaldstimulus in signalen die gericht zijn op het behoud van het homeostatische evenwicht binnen en tussen functionele subsystemen in het menselijk lichaam. In deze review werd literatuur die de neurofysiologische mechanismen van acupunctuur op het menselijke brein bestudeert systematisch onderzocht en werd beoordeeld in hoeverre deze bevindingen bijdragen aan de huidige hypotheses betreffende de werking van acupunctuur.

Neurologische correlaties met betrekking tot acupunctuur bij mensen
Studies met gebruik van fMRI bij veelgebruikte acupunctuurpunten hebben op grote schaal modulerende effecten op cerebrocerebellaire hersengebieden laten zien. Deze gebieden verwerken informatie met betrekking tot endogene anti-nociceptieve limbische netwerken alsmede hogere-orde cognitieve en affectieve controlecentra binnen de prefrontale cortex en de mediale temporale kwab. Dit ondersteunt de hypothese dat acupunctuur de structuren van de dalende anti-nociceptieve (pijndempende) route kan activeren en meerdere limbische gebieden, verantwoordelijk voor de affectieve dimensie van pijn, kan deactiveren. Deze algemeen verminderde activiteit in het limbisch-cerebellum netwerk zou één van de centrale kenmerken kunnen zijn betrokken bij de werking van acupunctuur. Voornoemde hersengebieden kunnen bijdragen aan het therapeutisch effect van acupunctuur door verschuivingen binnen het autonome zenuwstelsel en het veranderen van de affectieve en cognitieve dimensies van pijnverwerking.

Daar waar men zich bij beelvormende onderzoeken van het brein voorheen focuste op de ruimtelijke distributie van hersenactiviteiten welke dmv acupunctuur geïnduceerd werden, is er de laatste jaren meer interesse ontstaan in wat er in het menselijk brein gebeurt op het ogenblik dat iemand geen cognitief veeleisende taak aan het uitvoeren is. Sommige onderzoeken suggereren dat de hersenen, ook in taakvrije modus, een aanzienlijke hoeveelheid energie verbruiken en dat het uitvoeren van externe taken slechts in geringe mate deze reeds aanwezige “rustactiviteit” beïnvloedt. De belangstelling voor deze intrinsieke activiteit binnen diverse hersensystemen neemt toe. Zo blijkt uit recent onderzoek dat er verschillen zijn in hersenactiviteit in rust bij mensen met chronische pijn ten opzichte van een controlegroep. Dit zou gerelateerd kunnen zijn aan de cognitieve en emotionele complicaties inherent aan chronische pijn. Resultaten uit bepaalde studies lijken erop te wijzen dat acupunctuur functioneert dmv het reguleren van het autonome zenuwstelsel, mede gezien de toenemende bewijskracht voor de specifieke beïnvloeding van de zenuwactiviteit in de autonome efferente banen als gevolg van het aanprikken van specifieke acupunctuurpunten. Op die manier zou er een beïnvloeding plaats vinden van de voornoemde “rustactiviteit”.

iStock_000024229875_Medium-2

Tijdsafhankelijke effecten van acupunctuur en invloed hiervan op fMRIonderzoek
Er zijn talrijke klinische studies die aantonen dat acupunctuur klachtenverlichting brengt geruime tijd na het moment van de behandeling zelf. Het analgetische effect zou zelfs enige tijd na afronding van een behandelsessie een hoogtepunt bereiken. Een studie waarbij de pijndrempel bij toepassing van kalium iontoforese gebruikt werd toonde een verhoging van deze drempel dmv acupunctuur 20 tot 40 minuten na insertie van de naalden en deze pijndrempel bleef ongewijzigd gedurende 30 minuten na verwijdering van dezelfde naalden.

Onderzoeken met behulp van fMRI hebben aangetoond dat naaldmanipulatie op het ogenblik zelf een continue toename van signaalveranderingen kan opwekken in de brede pijngevoelige gebieden in het brein maar in de fase na naaldstimulatie verantwoordelijk is voor meer complexe en tijdsvariabele neurale reacties. Een mogelijke verklaring is dat acupunctuur, in analogie met een pijnprikkel, meestal gepaard gaat met een naaldstimulatie in de diepere weefsels, waarbij de huid doorboord wordt en zodoende biochemische reacties als gevolg van toegebrachte weefselschade opgewekt worden. Dit mechanisme wordt primair geassocieerd met excitatoire reacties in pijn-gerelateerde hersengebieden. Het effect van acupunctuur heeft dus enige tijd nodig om zichzelf volledig te ontwikkelen, een tijdspanne waarin de complexe actie van naaldstimulatie op overige delen van het zenuwstelsel intreedt. Bij een onderzoek waarbij stimulatie plaatsvond op acupunctuurpunt ST36 en een nabijgelegen niet-acupunctuurpunt ter controle was er een opvallende overlap van de gestimuleerde hersengebieden waarbij, naarmate de tijd verstreek, de geactiveerde netwerken in het brein meer heterogeen werden. Het netwerk wat reageerde op stimulatie van een niet-acupunctuurpunt betrof een minder tijdsvariabel subsysteem bestaande uit de sensorimotore en associatieve cortex. De netwerken welke reageerden op stimulatie van een acupunctuurpunt waren daarentegen veel uitgebreider en tijdsafhankelijk en omvatten multipele neurale circuïts. Daar waar oorspronkelijk gedacht werd dat het verschil in neurologische respons bij echte versus nagebootste acupunctuur te subtiel was om dmv fMRI te detecteren, ontstaat nu het vermoeden dat deze verschillen pas duidelijk worden na verloop van tijd aangezien het effect van acupunctuur zich niet enkel manifesteert tijdens en onmiddellijk na een behandeling.

Interacties in de hersenen bij acupunctuur en invloed van een verwacht effect hierop
Klinische studies hebben aangetoond dat pijnstilling dmv acupunctuur zeer effectief kan zijn in de behandeling van chronische pijn, met 50 tot 85% klachtenverlichting. Het pijnstillend effect van acupunctuur is niet te reduceren tot het lineair uitlezen van inkomende sensorische informatie door de hersenen maar kan aanmerkelijk beïnvloed worden door variaties in de individuele psychologische status van de patiënt. Deze interferentie kan deels verklaren waarom het pijnstillend effect van acupunctuur een erg  grote individuele intervariabiliteit kent. De rol van psychogene componenten in het pijnstillend effect van acupunctuur bij behandeling van chronische pijnpatiënten is niet onverwacht en ook aanwezig bij vele andere medische behandelingen. Er is nog steeds scepsis betreffende de vraag of het pijnstillend effect van acupunctuur hoofdzakelijk toe te schrijven is aan fysiologische dan wel zuiver psychologische effecten.  In de meerderheid van gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken wordt immers geconcludeerd dat toepassing van acupunctuur op significante wijze pijn kan verminderen maar niet in meer uitgesproken mate dan een geloofwaardige placeboprocedure. Het substantiële pijnstillend effect van placebo acupunctuur (d.i. waarbij een niet-acupunctuurpunt wordt aangeprikt of de huid niet werkelijk doorboord wordt) betekent dan ook een behoorlijke uitdaging bij het evalueren en interpreteren van de werkzaamheid van klassieke acupunctuur.

In tegenstelling tot overige zintuiglijke sensaties bestaat pijnsensatie uit multipele facetten met inbegrip van sensore, affectieve en autonome gestuurde dimensies. De subjectieve evaluatie van de toestand van een patiënt, bv door een eenvoudige vraag als “hoe voelt u zich?” behelst veelal diverse gecompliceerde cognitieve processen welke gemakkelijk beïnvloed kunnen worden door eerdere ervaringen en verwachtingen. De actuele beschikbaarheid van hoogstaande methodes om de hersenen in beeld te brengen zoals fMRI levert objectieve technieken om de modulatiemechanismen van acupunctuur beter te leren begrijpen. Recente studies hebben dmv neuroimaging bewijs aangeleverd voor het bestaan van verschillende werkingsmechanismen bij acupunctuur in vergelijking met een placebo behandeling. Een voorbeeld is een studie van Harris en collega’s naar korte- en langetermijn effecten van acupunctuur versus “valse” acupunctuur op de beschikbaarheid van een bepaalde type opoïde receptor in chronische pijnpatiënten met fibromyalgie. Het potentieel van voornoemde receptoren om zich te binden bleek in diverse hersengebieden, verantwoordelijk voor verwerking van pijn en overige sensorische stimuli, zowel op korte als langere termijn toegenomen bij acupunctuur met pijnreductie tot gevolg terwijl dit effect afwezig was of zelfs een lichte afname van de binding van deze receptoren werd geobserveerd bij “valse” acupunctuur.

In een andere studie werden 14 patiënten met artrose van de duim verdeeld over een behandelgroep en 2 placebo gecontroleerde groepen. Eén groep kreeg openlijk een placebo toegediend, namelijk een oppervlakkige prik doorheen de opperhuid waarbij verteld werd dat dit geen therapeutische waarde had; de andere groep werd geprikt met niet-penetrerende naalden maar was hiervan niet op de hoogte. Zodoende wilde men meer inzicht krijgen in een vermeend specifiek effect van acupunctuur en een niet-specifiek effect van de verwachting die men ten aanzien van een behandeling koestert. Voor wat betreft het specifieke effect van acupunctuur werd vastgesteld dat de insula aan dezelfde zijde als waar de naaldstimulatie plaatsvond meer geactiveerd werd bij de “echte” acupunctuurgroep in vergelijking met de groep die dacht acupunctuur te krijgen. Wat het niet specifieke effect betreft vergeleek men de 2 placebogroepen, namelijk zij die wisten dat ze een placebo kregen en zij die acupunctuur verwachtten maar placebo kregen. Bij de groep die acupunctuur verwachtte werd activatie in gebieden thv de prefrontale en cingulaire cortex alsook thv de middenhersenen vastgesteld. Dit effect was niet aanwezig bij de groep die op de hoogte was van het placebo. Dit geeft aan dat een verwachting bij het ondergaan van acupunctuur een fysiologisch effect heeft op de hersenen waardoor een niet-specifieke reactie gemedieerd wordt.

iStock_000019929288_Full

Het ervaren van deqi en neurologische respons op acupunctuur 
In de klinische praktijk wordt specifieke aandacht besteed aan het voelen van “deqi” tijdens naaldstimulatie. Deze sensatie wordt veelal door patiënten ervaren wanneer het niveau van “qi” in het lichaam bereikt wordt, eventueel via bijkomende manipulatie op de naald. Sommige studies lijken erop te wijzen dat er geen voldoende therapeutisch effect wordt bereikt onder een bepaald niveau van stimulatie, wat gekenmerkt wordt door het optreden van een specifieke sensatie omschreven als deqi. In een bepaalde studie werden de karakteristieken van deqi sensatie thv verschillende acupunctuurpunten bestudeerd alsook de specifieke zenuwbanen waarmee de sensatie geassocieerd wordt in vergelijking met conventionele somatosensore of pijnstimuli. Hieruit bleek dat sensaties van pijn, irritatie en druk het meest voorkomend waren thv de verschillende acupunctuurpunten gevolgd door tintelingen, voosheid, doffe pijn, gevoel van zwaarte, warmte, volte en koelte. Dergelijke complexe samenstelling van “deqi” sensaties wijst op betrokkenheid van (gemyeleniseerde en niet-gemyeleniseerde) zenuwvezels op diverse niveaus. In het bijzonder lijken de diepere spierlagen, welke rijkelijk voorzien zijn van traag geleidende vezels, een sleutelrol te spelen in de werking van acupunctuur. Dit blijkt ook uit de vaststelling dat “deqi” sensaties uitgeschakeld worden na injectie van procaïne in de spier onder een gestimuleerd acupunctuurpunt. Dit fenomeen suggereert dat sensaties geïnduceerd door acupunctuur voornamelijk in de spieren gegenereerd worden en dat de activiteit van polymodale receptoren in de diepere weefsels hierin een belangrijke rol spelen.

Ervan uitgaande dat “deqi” sensaties een sleutelrol spelen in het therapeutische effect van acupunctuur is het van belang om de relaties tussen hersenactiviteit en door acupunctuur geïnduceerde sensaties te ontrafelen. Eén bepaalde studie toonde aan dat “deqi” sensaties zonder scherpe pijn in het bijzonder wijd verspreide signaalafnames veroorzaken in diverse hersengebieden terwijl scherpe pijnsensaties een signaaltoename opwekken. Hieruit kan afgeleid worden dat acupunctuur sensatie zonder scherpe pijn gerelateerd is aan pijndemping en stressreductie en aan de-activatie van limbisch-subcorticale gebieden. De aanwezigheid van een scherpe pijnsensatie daarentegen is geassocieerd met biochemische reacties welke optreden bij weefselschade en waarbij de centrale effecten van pijn op de voorgrond staan met meer uitgesproken activatie dan inhibitie in de cerebrocerebellaire en limbische systemen.

Als gevolg van de complexiteit van de therapeutische mechanismen van acupunctuur rijzen er in het onderzoek naar de neurologische mechanismen hiervan ingewikkelde methodologische problemen. Variabiliteit in het aanbrengen van de naalden en het opwekken van deqi sensaties, paradigma’s in studieontwerp, verschillende hardware en software gebruikt in beeldvormend onderzoek van de hersenen zijn allen elementen die de grote verschillen in gerapporteerde hersenrespons op acupunctuur kunnen verklaren. Het is daarom noodzakelijk om een gestandaardiseerd rapportagesysteem te ontwikkelen om de details van acupunctuurmanipulatie te beschrijven. Tevens dient men specifieke selectiecriteria te gebruiken om zich ervan te vergewissen dat de meest geschikte methodiek gekozen wordt bij het selecteren van controlegroepen.

Bron: Evidence-based Complementary and Alternative Medicine